2017-12-15

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2016年06月07日

最近、2013年のアメリカ心臓病学会、心不全のガイドラインのアップデートということで、新しい薬物治療として発表がありました。 以前の心不全ガイドラインでは、心不全の重症度分類であるstage AからDのそれぞれに対して治療方針が記載されていますが、今回の報告では、stage C(症状を有する心不全)の中でも

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、左室駆出率(LVEF)の低下した心不全群への新しい薬物治療の報告です。

・アンギオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬(ARNI):valsartan/sacubitril

・洞房結節抑制薬:Ivabradine

という2剤の新規治療薬についてです。

ARNI(アンギオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬)とは、ネプリライシン阻害薬とARBバルサルタンの2つの作用から成る化合物です。ネプリライシンとは、ナトリウム利尿ペプチド 、ブラジキニン、アドレノメジュリンやその他の血管作動性ペプチドを減少させる酵素となります。初のARNIであるvalsartan/sacubitrilとACE阻害薬であるエナラプリルを比較したRCT(PARADIGM−HF)において、ARNIは心血管死亡と心不全入院の複合エンドポイントを有意に20%減少させています。ARNIを使用する上でいくつかのポイントにも触れています。ACE阻害薬の投与は、依然HFrEFの予後改善に有効であること、ACE阻害薬に認容性がない患者ではARBを使用すること、ACE阻害薬やARBに忍容性のあるNYHA2 -3のHFrEF患者では、予後改善のためにARNIへの置換が推奨されること、、ARNIはACE阻害薬と同時に使用すべきでなく、またACE阻害薬服用後36時間以内は血管浮腫の副作用を引き起こしやすいためARNIを使用しないことなどがあります。

Ivabradineとは、洞房結節のIf電流を選択的に抑えることで、心拍数を低下させる薬剤となります。心血管死亡と心不全入院の複合エンドポイントを減らすことがRCTで示されています。Ivabradineは、NYHA2-3の症候性でEF35%以下の慢性心不全において、ガイドラインに準拠した治療を行い、βブロッカーを忍容性のある最大量で投与されても安静時心拍数が70以上の洞調律の患者において、心不全入院の抑制に有効である可能性があります。

valsartan/sacubitrilは、製造承認後1年とたたないうちにアメリカのガイドラインでclass1推奨となりました。 心不全患者にはまずACE阻害薬を投与することがこれまでの標準治療でしたが、valsartan/sacubitrilがACE阻害薬からの切り替えを推奨されclass1適応となったことは、心不全治療においての大きなパラダイムシフトと考えます。しかしながら、まだ同薬の介入試験も少なく、一方でACE阻害薬にはこれまで積み重ねられてきた多くのエビデンスがあることからも、今後も副作用や長期予後について注意深くみていく必要があります。

尚、このARNI(valsartan/sacubitril)とIvabradineは、現在日本では未承認の薬剤となっています。現在、日本人を対象とした治験が進行中であります。

このように心臓に関わらず、医療は日進月歩です。 わたしたちの組織では、毎週のスタッフミーティングにて国内外の最新の研究報告や知見について学び続け、患者さんにより良い医療を提供できるようにしています。

2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

In ARNI, an ARB is combined with an inhibitor of neprilysin, an enzyme that degrades natriuretic peptides, bradykinin, adrenomedullin, and other vasoactive peptides. In an RCT that compared the first approved ARNI, valsartan/sacubitril, with enalapril in symptomatic patients with HFrEF tolerating an adequate dose of either ACE inhibitor or ARB, the ARNI reduced the composite endpoint of cardiovascular death or HF hospitalization significantly, by 20%.

Ivabradine is a new therapeutic agent that selectively inhibits the If current in the sinoatrial node, providing heart rate reduction. One RCT demonstrated the efficacy of ivabradine in reducing the composite endpoint of cardiovascular death or HF hospitalization. 

参考論文:2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.

Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20 より


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